Uso seguro de fluoresceína intratecal en la localización de las fístulas de líquido cefalorraquídeo: descripción de un caso e implementación de un algoritmo perioperatorio / Safe intrathecal fluorescein use for identification of cerebrospinal fluid leaks: case-report and perioperative algorithm description

La inyección intratecal de fluoresceína es un método que se utiliza en las cirugías de reparación de fístulas de líquido cefalorraquídeo. El procedimiento quirúrgico más frecuente es la endoscopia endonasal y el propósito de la inyección de este colorante es la localización del área de la fístula. La participación en el proceso anestésico-quirúrgico del anestesiólogo (facultativo que habitualmente realiza la punción) hace indispensable la revisión de este método y la puntualización de algunas consideraciones anestésicas, como la correcta dosificación, el manejo de protocolos de administración seguros, aspectos médico-legales y relativos a la seguridad del paciente, que son claves. En este caso describimos el protocolo de actuación pre, intra y postoperatorio implementado en nuestro servicio y que básicamente consiste en: obtención de un consentimiento específico, la valoración neurológica/oftalmológica previa para descartar hipertensión y daño cerebral, el uso de corticoides y antihistamínicos previos, elegir la dosis y concentración correcta de fluoresceína sódica intratecal (máximo de 1ml a una concentración del 5%, diluida en 9ml de líquido cefalorraquídeo) y un estrecho seguimiento intra y postoperatorio (AU)

Intrathecal injection of fluorescein is a method for repairing cerebrospinal fluid fistulas. The most frequent surgical procedure is endonasal endoscopy and the purpose of injecting this dye is to locate the fistula. The anaesthesiologists usually perform the puncture, therefore it is necessary to review this method and to specify some anaesthetic considerations such as correct dosing, safe management protocols and medical-legal aspects. In this case-report we describe the pre, intra and postoperative protocol of action implemented in our department that basically consists of: obtaining a specific consent, prior neurological/ophthalmologic assessment to rule out hypertension and brain damage, use of corticosteroids and previous antihistamines, choosing the correct dose and concentration of intrathecal sodium fluorescein (maximum 1ml at a concentration of 5% diluted in 9ml of cerebrospinal fluid) and close intra and postoperative monitoring (AU)

Radiofrecuencia pulsada sobre el nervio dorsal del pene: tratamiento eficaz para la neuralgia refractaria del pudendo / On the dorsal penile nerve pulsed radiofrecuency: effective treatment for refractory pudendal neuralgia

La neuralgia del pudendo se define como un síndrome doloroso neuropático, que involucra al dermatomo y a la inervación motora del nervio pudendo. Cualquier punto de su trayecto, desde su origen hasta sus ramificaciones terminales, es susceptible de sufrir diferentes grados de afectación o lesión. La localización del dolor puede ser perineal, rectal o en el área del clítoris/pene, presentándose de forma unilateral o bilateral; se agrava al sentarse y disminuye o desaparece al estar de pie; habitualmente respeta el descanso nocturno y puede asociarse a disfunción urinaria, anal e incluso sexual. Son múltiples las causas que pueden provocar la afectación del nervio pudendo, como partos, caídas, golpes directos y cirugías pélvicas. Esta patología constituye una entidad relativamente frecuente en las unidades de dolor crónico. Son varias las terapias utilizadas, incluyendo fármacos, bloqueos nerviosos del pudendo, cirugía descompresiva y neuromodulación de cordones posteriores medulares. Presentamos el caso de un paciente que, tras ser sometido a prostatectomía radical, consultó por dolor crónico continuo de tipo quemante junto a crisis lancinantes en parte distal derecha del pene (territorio del pudendo) y en el que aplicamos radiofrecuencia pulsada sobre el nervio dorsal derecho del pene obteniendo un buen resultado. Son varios los autores que han publicado tratamientos exitosos con radiofrecuencia pulsada del pudendo para el tratamiento de la neuralgia de dicho nervio, pero hasta ahora no se ha publicado ningún artículo de radiofrecuencia pulsada sobre los nervios dorsales del pene (AU)

Pudendal neuralgia is defined as a neuropathic pain syndrome, involving the dermatome and motor innervation of the pudendal nerve. Any point in its journey, from its origin to its terminal branches, is susceptible to varying levels of damage or injury. The location may be perineal pain, rectal or clitoral/penis area, presenting unilateral or bilateral. It is aggravated by sitting and diminishes or disappears when standing; usually respects people’s sleep and may be associated with urinary or anal dysfunction, and even sex. There are multiple causes that can lead to involvement of the pudendal nerve, such as births, falls, direct hits and pelvic surgeries. This disease is a relatively common condition in chronic pain units. There are several therapies used, including drugs, pudendal nerve blocks, decompressive spinal surgery and neuromodulation posterior columns. We report the case of a patient who, after undergoing radical prostatectomy, chronic pain consulted by continuous burning pain with lancinating type crisis penis right (territory of the pudendal) distal part and in which we apply on the nerve pulsed radiofrequency right dorsal penile obtaining a good result. There are several authors who have published successful treatments with pulsed radiofrequency to treat pudendal neuralgia of the nerve, but so far has not published any articles of pulsed radiofrequency of the dorsal nerves of the penis (AU)

Analgesia en el politraumatizado obeso. Utilidad de la ketamina intravenosa fuera de quirófano / Analgesia options for the morbidity obese with multiple trauma. Role of intravenous ketamine outside the operating theatre

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Intento de autolisis mediante la ingesta repetida de objetos: un reto para el anestesiólogo / Attempted suicide by recurrent intentionally foreign object ingest: a challenge for the anesthesiologist

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Cefalea recurrente pospunción dural en una paciente con síndrome de Chiari tipo I no conocido / Recurrent postdural puncture headache in a woman with undiagnosed Chiari I malformation

Objetivo: Identificar el riesgo de complicaciones neurológicas de la anestesia espinal en los pacientes con un síndrome de Chiari tipo I preexistente y diferenciarlo del llamado “Chiari I adquirido” causado por un síndrome de hipotensión intracraneal, radiológicamente difícil de distinguir del anterior. Caso clínico: Mujer de 37 años, que tras recibir una punción dural durante la realización de una epidural analgésica para el parto, presentó cefalea pospunción dural (CPPD) recurrente. Se practicó resonancia magnética (RM) cerebral que puso de manifiesto malformación de Chiari tipo I (desplazamiento caudal de las amígdalas cerebelosas por el orificio magno) y engrosamiento difuso de las meninges. Aunque no lo había manifestado con anterioridad a la realización de la técnica epidural, la paciente presentaba cefaleas crónicas que se exacerbaban con las maniobras de Valsalva. La paciente fue tratada con analgésicos, cafeína y corticoides, y quedó asintomática. Tras 6 meses de seguimiento se realizó una nueva RM de control donde se observó la persistencia de los cambios anatómicos que definen el síndrome de Chiari tipo I, pero ausencia de las alteraciones meníngeas. Discusión: Tras una punción dural se puede producir el llamado “síndrome de hipotensiónin tracraneal”, motivado por la alteración del flujo y presiones del líquido cefalorraquídeo entre los compartimientos craneal y espinal. La pérdida continua de líquido cefalorraquídeo por el orificio de la punción originaría un gradiente de presión negativa que “empuja” las amígdalas cerebelosas hacia el orificio magno. ¿Es más acusado el cambio de presiones en aquellos pacientes con alteraciones previas, como el síndrome de Chiari? ¿Justifica la persistencia de una CPPD, a pesar del tratamiento? (...) (AU)

Objective: To identify the risk of neurological complications of spinal anesthesia inpatients with preexisting Chiari I malformation and to differentiate this entity from“ acquired Chiari I malformation”, caused by intracranial hypotension. These two entities can be difficult to distinguish radiologically. Case report: After undergoing dural puncture for epidural analgesia during delivery, a37-year-old woman developed recurrent postdural puncture headache (PDPH). Cerebral magnetic resonance imaging (MRI) revealed Chiari I malformation (displacement of the cerebellar tonsils into the foramen magnum) and diffuse dural gadolinium enhancement. The patient had experienced chronic headaches exacerbated by Valsalva’s maneuver before receiving epidural analgesia but had not reported these symptoms. She was treated with analgesics, caffeine and corticosteroids, which resolved the symptoms. After 6 months of follow-up, a second MRI scan revealed the persistence of the anatomical alterations characteristic of Chiari I malformation but without meningeal alterations. Discussion: After dural puncture, “intracranial hypotension syndrome” can occur, caused by alteration of cerebrospinal fluid (CSF) flow and pressure between the cranial and spinal compartments. Continuous CSF leak through the puncture site would cause a negative pressure gradient that would “push” the cerebellar tonsils toward the foramen magnum. Is the pressure change more marked in patients with prior alterations, such as Chiari malformation? Is the previous malformation the cause of the recurrent headache, despite treatment? Conclusion: Thorough clinical evaluation is required before spinal anesthesia is administered since severe neurological complications can occur in patients with undiagnosed Chiari malformations (AU)

Uso de crema emla® y ropivacaína en la dacriocistorrinostomía con anestesia locorregional y sedación / Use of EMLA® cream and ropivacaine in dacryocystorhinostomy with locoregional anesthesia and sedation

Objetivo. Utilidad de la anestesia locorregional y sedación en la dacriocistorrinostomía como alternativa a la anestesia general. Pacientes y método. Estudio sobre 20 enfermos intervenidos de dacriocistorrinostomía entre los meses de abril a octubre de 1999. Todos los procesos se llevaron a cabo por el mismo cirujano y bajo anestesia locorregional más sedación. Utilizamos crema EMLA® para la anestesia de la mucosa nasal y ropivacaína para las infiltraciones y bloqueo anestésico, así como midazolam y fentanilo en la sedación. Resultados. Objetivamos que en todos los casos la cirugía pudo realizarse bajo anestesia locorregional sin que existieran complicaciones destacables. La anestesia de la zona fue buena (evaluada mediante las variaciones hemodinámicas y el diálogo con el enfermo durante y después del proceso). El 70 por ciento de los pacientes refirieron la experiencia como buena y sólo un 5 por ciento como mala; el cirujano destacó un menor sangrado respecto al observado por él durante el proceso bajo anestesia general. A todos los enfermos se les dio el alta hospitalaria en las primeras 24 h. Conclusiones. El empleo de anestesia locorregional y sedación en la dacriocistorrinostomía constituye un método seguro y eficaz y es una alternativa válida a la anestesia general. Proponemos el uso de crema EMLA® en el taponamiento nasal y ropivacaína en las infiltraciones. El proceso es susceptible de realizarse como cirugía mayor ambulatoria (AU)

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